■ 제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2024. 7. 30.>
행방불명 희생자 실종선고 청구 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호					접수일시
행방불명 희생자	희생자 명부번호		희생자 결정유형					희생자 결정일
	성명[한글/한자]		주민등록번호					성별 [ ] 남 [ ] 여
	최후주소
	등록기준지(본적)
	실종 당시상황	발생 일시		당시 나이					당시 직업
		주요 내용 ※ 작성란이 부족한 경우 별지에 작성할 수 있습니다.
신청인	성명[한글/한자]					주민등록번호
	주소
	희생자와의 관계 희생자의 ( )								전화번호
「제주4ㆍ3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법」 제20조에 따라 행방불명 희생자 실종선고 청구를 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
제주4ㆍ3사건진상규명및희생자명예회복실무위원회 위원장										귀하
첨부서류	1. 행방불명 희생자의 제적등본, 가족관계증명서(상세), 기본증명서(상세)와 주민등록표 등본 또는 초본(해당 서류가 없는 경우에는 첨부하지 않습니다) 2. 희생자 결정통지서 3. 신청인의 가족관계증명서(상세)										수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 초본

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 첨부해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 제주4·3사건 당시 행방불명된 희생자가 실종선고 청구 대상자로 결정되고, 관할법원의 실종선고 심판이 확정될 경우 실종기간이 만료한 때에 사망한 것으로 간주됩니다. 2. 제주4·3사건 당시 행방불명된 희생자 중 제적부 및 가족관계등록부가 없는 사람의 경우에는 관할법원의 실종선고 심판이 확정되더라도 ｢제주4·3사건 진상규명 및 희생자 명예회복에 관한 특별법｣ 제12조에 따라 가족관계등록부가 작성되기 전까지는 실종선고가 기록되지 않습니다. 이와 관련된 위원회의 결정을 위한 신청기간은 2024년 7월 31일부터 2026년 8월 31일까지입니다. 3. 신청인이 허위의 신청서 또는 소명자료를 제출함으로써 사실과 다르게 실종선고 신고를 하게 하는 경우에는 ｢민법｣ 제750조에 따른 손해배상책임, ｢형법｣ 제137조에 따른 위계에 의한 공무집행방해 등 민·형사상 책임을 질 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	➜	접수	➜	사실조사	➜	심의ㆍ의결 요청	➜	심의ㆍ의결	➜
신청인		실무위원회		실무위원회		실무위원회		위원회
실종선고 심판 청구	➜	실종선고 심판	➜	실종선고 심판 청구 결과 통보	➜	실종선고 신고
위원회		관할 법원		관할 법원		위원회