[별지 제4호서식] <개정 2008.12.17>
기관명
	우○○○-○○○ 주소/전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ ○○과 담당자 ○○○ 계장 ○○○ 과 장 ○○○
제 호 문서번호 수신 제목 과태료 처분통지 1. 귀하께서는 다음과 같이 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원특별법」 제39조제1항에 따른 위반사실이 있습니다. 가. 위반일시 : 나. 위반내용 : 2. 위의 위반사실에 대하여 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원특별법」 제39조제2항에 따라 원의 과태료를 부과하오니 년 월 일까지 에 납부하시기 바랍니다. 3. 과태료 처분에 불복이 있을 경우에는 처분의 고지를 받은 날부터60일 이내에 이의를 제기할 수 있으며, 이의를 제기한 때에는 법원에서 과태료에 관한 재판을 받게 됩니다. 붙임 : 과태료 납부통지서 1부 년 월 일 시장·군수·구청장 [인]
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))