[별지 제5호서식] <개정 2021. 1. 5.> 과태료납부통지서
제 호 과태료납부통지서								제 호 과태료납부통지서								제 호 과태료영수필 통지서								제 호 영수증
위반사항 : 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원 특별법」 제39조제1항								위반사항 : 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원 특별법」 제39조제1항								위반사항 : 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원 특별법」 제39조제1항								위반사항 : 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원 특별법」 제39조제1항
납부 의무자		성명						납부 의무자		성명						납부 의무자		성명						납부 의무자		성명
		주소								주소
																		주소								주소
과태료금액								과태료금액
																과태료금액								과태료금액
위의 과태료는 「주한미군 공여구역주변지역 등 지원 특별법」 제39조제2항에 따라 부과되었으니 년 월 일까지 ( 은행)에 납부하시기 바랍니다. 년 월 일								위의 금액을 납부합니다. 년 월 일								위의 금액을 영수하였기에 통지합니다. 년 월 일								위의 금액을 영수합니다. 년 월 일
																								수납은행 :
																수납은행 :
				시장·군수·구청장								시장·군수·구청장								시장·군수·구청장
	수납날짜도장								수납날짜도장								수납날짜도장								수납날짜도장			취급자인