[별지 제10호서식] <개정 2008.2.26>		(앞면)
증 제 호							▲
토지출입(일시사용)증
				◀		25mm			▶
				(사진)			30mm
							▼
성명
주소
유효기간	년 월 일부터		( )일간
	년 월 일까지
위 사람은 「자연공원법」 제72조 및 같은 법 시행규칙 제27조제2항에 따라 다른 사람의 토지에 출입하거나 이를 일시 사용할 수 있는 자임을 증명합니다. 년 월 일 공원관리청장 [인]
190mm×85mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒷면)

※ 주의사항

1. 이 증표는 다른 사람의 토지에 출입하거나 일시 사용할 때에 언제나 지녀야 합니다.

2. 이 증표는 관계인의 요구가 있을 때에는 언제든지 내보여야 합니다.

3. 이 증표는 대여하지 못합니다.

4. 이 증표를 잃었을 때에는 즉시 공원관리청에 신고하여야 합니다.

5. 이 증표에 공원관리청의 직인이 없는 것은 무효입니다.