■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2016. 6. 8.>

의료지원금 신청(수령) 위임장

접수번호

법난위

의료

제

호

수임자

성명(한자)

(                 )

생년월일

주소

위임자와의 관계

의

전화번호

(    )      -

본인은 위 사람에게 「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」 제9조제2항에 따라 의료지원금의 신청(수령)에 관한 일체의 권한을 위임합니다.

년      월      일

위임자

성명

(서명 또는 인)

생년월일

주소

위 위임자는

[ ] 이       민

중임을 「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」

[ ] 입       원

[ ] 교도소 수용

[ ] 기타(      )

제9조제2항에 따라 확인합니다.

년      월      일

확 인 기 관 장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]