■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2021. 9. 29.>
의료지원금 지급신청서
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.						(앞쪽)
접수번호		법난위 의료 제		호	접수일자			처리기간		150일
신청인		성명(한글) (한자)					생년월일
		주소 (전화번호: )
		피해자와의 관계 의
피해자		성명(한글) (한자)					생년월일
		당시 주소
신청 내용		①10ㆍ27법난 내용	연행 일자				귀가 일자
			연행 부대				이미 수령한 보상금
		상이 일자 년 월 일	당시 나이 만 년 월				당시 직업
		②상이 부위					③상이 내용
		④향후 치료	치료 내용				추정 치료비
		⑤간병 [ ] 필요(간병기간: ) [ ] 불필요
		⑥보조장구 보조장구 명칭: 시가: 사용가능기간:
본인은 「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률」 제5조 및 같은 법 시행령 제9조에 따라 의료지원금([ ] 치료비 [ ] 간병비 [ ] 보조장구 구입비)의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 10ㆍ27법난피해자명예회복심의위원회 귀하
첨부 서류 등	첨부 서류 및 작성 요령 : 뒤쪽 참조								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 피해경위서 1부 2. 의료지원금 신청(수령) 위임장(「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」 제9조제2항에 따라 대리로 신청하는 경우에만 해당합니다) 및 피해자의 가족관계증명서(대리인이 가족인 경우에만 해당합니다) 각 1부 3. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료					수수료 없음
담당 공무원 확인사항		신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
	신청인			(서명 또는 인)	주민등록번호
작성방법
1. ①란의 이미 수령한 보상금란에는 국가나 군부대로부터 수령한 보상금의 액수를 적습니다. 2. ②란에는 팔ㆍ다리 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 골절상ㆍ자상(刺傷) 등 구체적 병명을 적습니다. 4. ④란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 지정병원등에서 발급한 향후 치료비 추정서에 따라 계산한 금액을 적습니다. 5. ⑤란에는 지정병원등에서 발급한 진단서에 따라 간병이 필요한지와 그 간병기간을 적습니다. 6. ⑥란에는 보조장구를 사용하고 있는 경우 보조장구의 명칭ㆍ시가 및 사용가능기간을 적습니다. 7. [ ]에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√" 표시를 합니다.