■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2021. 9. 29.>
의료지원금 결정서
(앞쪽)
접수번호		법난위	의료	제	호
신청인	성명(한글) (한자)		생년월일
	주소 (전화번호: )
	피해자와의 관계 의
피해자	성명(한글) (한자)		생년월일
	당시 주소
결정주문
※ 결정이유는 뒤쪽에 적혀 있습니다.
년 월 일
10ㆍ27법난피해자명예회복심의위원회
위원장 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
의료지원금 결정액	1. 치료비
	2. 간병비
	3. 보조장구 구입비
	계
사전 지급액
지급액
결정이유
[사실 관계]
[의료지원금 산출내역]