■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2016. 6. 8.>
재심신청서
접수번호		법난위	재심 제	호	접수일자		처리기간	90일
신청인	성명(한글) (한자)					생년월일
	주소 (전화번호: )
	피해자와의 관계 의
피해자	성명(한글) (한자)					생년월일
	당시 주소
신청 사유
「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령」 제13조에 따라 의료지원금 결정에 대하여 재심을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
대리인					(서명 또는 인)
10ㆍ27법난피해자명예회복심의위원회					귀하
신청인 첨부서류	재심사유를 증명할 수 있는 자료							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]