■ 10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률 시행령 [별지 제14호서식] <개정 2012.5.23>

10ㆍ27법난 피해 사실확인서

접수번호

접수일자

피해자

성명(한글)

(한자)

생년월일

주소

연행일

귀가일

연행 부대

피해 내용

확 인

내 용

「10ㆍ27법난 피해자의 명예회복 등에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제17조에 따라  위와 같이 확인합니다.

※ 첨부서류: 10ㆍ27법난 피해사실을 확인하는 증명서류

년     월     일

확인기관장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]