■ 석유 및 석유대체연료 사업법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.10.5>

제       호

석유판매업(일반판매소ㆍ항공유판매업ㆍ특수판매소) 신고확인증

1. 성명(대표자):                (생년월일:                 )

2. 상호:

3. 소재지:

4. 취급 유종:

「석유 및 석유대체연료 사업법」 제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제8항에 따라 위와 같이 석유판매업 신고를 수리하였음을 증명합니다.

년        월         일

시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm(백상지 120g/㎡)