■ 석유 및 석유대체연료 사업법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2012.10.5>
[ ] 석유 수입 [ ] 석유 판매 [ ] 석유대체연료 수입						부과금 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신고인 (부과금 납부의무자)			상호
			무역업등록번호
			소재지					전화번호
			성명(대표자)
납부기한			년 월 일까지 (유예분: 월 일까지)				납부 장소		한국은행, 국고대리점 또는 국고수납점
납부 구분	번호		수입신고 수리일 (판매일)	수입신고 번호	HSK 번호		수량 (리터/톤)		단가 (원)	부과금 (원)
납부	1
	2
	3
			부과금 합계
징수 유예	1
	2
	3
			부과금 합계
면제	1
	2
	3
			부과금 합계
「석유 및 석유대체연료 사업법 시행령」 제25조제3항ㆍ제40조제3항 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항ㆍ제44조에 따라 위와 같이 부과금 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 한국석유공사사장 귀하
첨부서류		1. 수입신고필증(또는 선하증권) 사본(석유 수입 또는 석유대체연료 수입의 경우에만 제출합니다) 1부 2. 「개별소비세법」또는 「교통ㆍ에너지ㆍ환경세법」에 따른 과세물품 과세표준신고서 사본(석유 판매의 경우에만 제출합니다) 1부 3. 개별소비세 또는 교통ㆍ에너지ㆍ환경세 납부사실증명서(석유판매의 경우에만 제출합니다) 1부
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)