■ 석유 및 석유대체연료 사업법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.10.5>
[ ] 석유 수입 [ ] 석유 판매 [ ] 석유대체연료 수입					부과금 납부 확인서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일자				처리기간 2일
부과금 납부의무자	상호					성명(대표자)
	무역업등록번호					사업자등록번호
	소재지
수입업자	상호					성명(대표자)
	무역업등록번호					사업자등록번호
	소재지
부 과 금 납 부 일	년 월 일			납부 장소
통 관 예 정 일	년 월 일			선하증권번호 (B/L)
일련번호	수입신고번호/ 선하증권번호	수입신고 수리 예정일(판매일)		HSK 번호		수량 (리터/톤)		단가 (원)	부과금 (원)	비고
계
「석유 및 석유대체연료 사업법 시행규칙」 제25조제2항 및 제44조에 따라 부과금을 납부(유예ㆍ제외)하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 에너지및자원사업특별회계 수입징수관 귀하
「석유 및 석유대체연료 사업법 시행규칙」 제25조제2항 및 제44조에 따라 부과금을 납부(유예ㆍ제외)하였음을 확인합니다. 에너지및자원사업특별회계 수입징수관 [인]
※ 비고: 별지 제20호서식에 따른 석유 수입(석유 판매ㆍ석유대체연료 수입) 부과금 납부서 겸 영수증을 첨부하여 에너지및자원사업특별회계 수입징수관에게 확인을 받아야 합니다.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)