[별지 제1호서식] <개정 2010.11.2>					(앞쪽)
보상금등 지급신청서 (사망자·행방불명자·후유증사망자용)													처리기간
													150일
①신청인	성명(한자)		( )					주민등록번호			-
	주소
	피해자와의 관계		의					전화번호			( ) -
②피해자		성명(한자)	( )					주민등록번호			-
		등록기준지						당시 주소
신청내용	③삼청교육 내용		입소일자			입소부대				검거경찰서
			퇴소일자				기수령 보상금
	④피해 일자		년 월 일 □사망 □행방불명 □후유증사망
	⑤피해 장소
	⑥피해 경위		※ 별지 제18호서식에 기재
	⑦당시 나이		만 년 월					⑧당시 부양가족				명
	⑨당시 직업							⑩당시 월수입				원
본인은 「삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행령 제11조에 따라 보상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
삼청교육피해자명예회복 및 보상심의위원회 귀하
※ 구비서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 피해자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서로 확인할 수 없는 경우로서 사망자·행방불명자 또는 상이자의 유족에 한정합니다) 1부 2. 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우에 한정합니다) 1부 3. 보상금등 수령위임장(이민·입원 그 밖에 부득이한 사유로 인하여 대리신청을 하는 경우에 한정합니다) 1부 4. 직업 및 월급액증명서(피해자가 근로소득자인 경우에 한정합니다) 또는 직업 및 월실수입액증명서(피해자가 사업소득자인 경우에 한정합니다) 1부 5. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증빙자료 1부	신청인의 주민등록표 등본 1부
			수수료
			없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작성요령] 1. 유족대표가 선정되지 아니하여 신청인이 2인 이상인 경우에는 ①란에 기재하지 아니하고, 별지 제19호서식에 모든 유족(「민법」상 재산상속권자)을 기재하여 첨부합니다. 2. ③란에는 삼청교육을 받은 주요내용을 기재하되, 기수령 보상금은 군부대에서 유가족이 수령한 보상금의 액수를 기재합니다. 3. ④란에는 삼청교육 중 사망하였거나 행방불명된 경우 또는 상이를 입고 그 후유증으로 사망한 경우에 해당되는 난의 □에 "√" 표시를 하고 일자를 기재합니다. 4. ⑧란에는 피해자가 피해 당시 부양하고 있던 가족수를 기재합니다. 5. ⑨란에는 피해자의 당시 직업을 구체적으로 기재하고, ⑩란에는 검거 직전 3개월간의 월수입액(월급액, 월실수입액 등) 평균치를 기재합니다.