[별지 제2호서식] <개정 2021. 9. 29.>						(앞쪽)
보상금등 지급신청서(상이자용)															처리기간
															150일
①신청인	성명(한자)		( )							주민등록번호				-
	주 소
	피해자와의 관계		의							전화번호				( ) -
②피해자		성명(한자)	( )							주민등록번호				-
		등록기준지								당시주소
신청내용	③삼청교육내용		입소일자				입소부대						검거경찰서
			퇴소일자						기수령 보상금
	④상이 일자		년 월 일		⑤당시 나이					만 년 월			⑥당시 직업
	⑦상이 부위									⑧상이 내용
	⑨당시 월수입		원	⑩요양으로 인한 수입손실 기간								⑪요양으로 인한 수입손실 금액
	⑫향후 치료		치료 내용:							추정 치료비:
	⑬간병		□필요(간병기간) □불필요
	⑭보조장구		보조장구명:					시가:					내구연수:
	⑮상이 경위		※ 별지 제18호서식에 기재
본인은 「삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행령 제11조에 따라 보상금(□요양보상 □장애보상), 의료지원금(□치료비 □간병비 □보조장구구입비)의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 삼청교육피해자명예회복 및 보상심의위원회 귀하
※ 첨부서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 피해자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서로 확인할 수 없는 경우로서 피해자가 상이를 입고 상이 이외의 원인으로 사망한 경우에 한정합니다) 1부 2. 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우에 한정합니다) 1부 3. 보상금등 수령위임장(이민ㆍ입원 그 밖에 부득이한사유로 인하여 대리신청을 하는 경우에 한정합니다) 1부 4. 직업 및 월급액증명서(피해자가 근로소득자인 경우에 한합니다) 또는 직업 및 월실수입액증명서(피해자가 사업소득자인 경우에 한정합니다) 1부 5. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증빙자료 1부 ※ 치료비ㆍ간병비ㆍ보조장구구입비를 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 의과대학부속병원 또는 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후치료비추정서 또는 진단서를 첨부하시기 바랍니다.	신청인의 주민등록표 등본 1부
			수수료
			없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작성요령] 1. 유족대표자가 선정되지 아니하여 신청인이 2명 이상인 경우에는 ①란에 기재하지 아니하고, 별지 제19호서식에 모든 유족(「민법」상의 재산상속권자)을 기재하여 첨부합니다. 2. ③란에는 삼청교육을 받은 주요내용을 기재하되, 기수령 보상금은 군부대에서 수령한 보상금의 액수를 기재합니다. 3. ⑥란에는 피해자의 당시 직업을 구체적으로 기재하고, ⑨란에는 검거 직전 3개월간의 월수입액(월급액, 월실수입액 등) 평균치를 기재합니다. 4. ⑦란에는 팔ㆍ다리 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 기재합니다. 5. ⑧란에는 골절상ㆍ자상 등 구체적 병명을 기재합니다. 6. ⑩ㆍ⑪란에는 삼청교육대 퇴소 후 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우에 그 기간과 손실금액을 기재합니다. 7. ⑫란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료내용과 지정병원 등에서 발급한 향후치료비추정서에 의하여 산정한 금액을 기재합니다. 8. ⑬란에는 지정병원 등에서 발급한 진단서에 의하여 간병이 필요한지의 여부와 그 간병기간을 기재합니다. 9. ⑭란에는 보조장구를 사용하고 있는 경우 보조장구의 명칭ㆍ시가 및 내구연수(사용연수)를 기재합니다. 10. □란에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√" 표시를 합니다.