[별지 제4호서식]
보상금등(명예회복) 수령위임장
수임자	성명(한자)		( )		주민등록번호		-
	주소
	신청인과의 관계		의		전화번호		( ) -
본인은 위 사람에게 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률시행령 제11조제3항 및 제12조제4항의 규정에 의하여 보상금 등(명예회복)의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자		성명	(인)	주민등록번호		-
		주소
□ 이민 상기 위임자는 □ 입원 □ 교도소수용 □ 기타( ) 중에 있음을 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률시행령 제11조제3항 및 제12조제4항의 규정에 의하여 이를 확인합니다. 년 월 일 확인기관장 ꃡ
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))