[별지 제5호서식]
직업 및 월급액증명서(근로소득자용)
피해자		성명(한자)		( )					주민등록번호		-
		당시주소
삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률시행령 제8조제1항의 규정에 의하여 위 사람의 삼청교육관련 피해당시의 직업 및 검거 직전 3월간의 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일
							신청인 (서명 또는 인) 주소 : 피해자와의 관계 : 의
직업					직장명					직위
					직장주소					전화번호		( ) -
연월			월급여액			상여금등				합계액
								월평균
비고: 이 증명은 시장·군수·자치구의 구청장·세무서장 그 밖에 공신력있는 기관의 장이 하여야 합니다. 위와 상위 없음을 증명합니다. 년 월 일 증명기관장 ꃡ
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))