[별지 제7호서식] <개정 2010.11.2>					(앞쪽)
명예회복신청서										처리기간
										150일
①신청인	성명(한자)		( )				주민등록번호		-
	주소
	피해자와의 관계		의				전화번호		( ) -
②피해자		성명(한자)	( )				주민등록번호		-
		등록기준지					당시주소
신청내용	③삼청교육내용		입소일자				입소부대
			퇴소일자				검거경찰서
	④명예회복유형		□복직 □명예졸업장 수여				□복학(학사징계기록말소) □기타( )
	⑤삼청교육피해주요내용					⑥해고ㆍ징계처분등 불이익내용
	⑦사건경위		※ 별지 제18호서식에 기재
본인은 「삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령」 제12조에 따라 명예회복신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 삼청교육피해자명예회복 및 보상심의위원회 귀하
※ 구비서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조											수수료
											없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 피해자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서로 확인할 수 없는 경우로서 피해자가 사망하였거나 행방불명된 경우에 한정합니다) 1부 2. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증빙자료 1부	신청인의 주민등록표 등본 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작성요령] 1. 유족대표가 선정되지 아니하여 신청인이 2명 이상인 경우에는 ①란에 기재하지 아니하고, 별지 제19호서식에 모든 유족(「민법」상 재산상속권자)을 기재하여 첨부합니다. 2. ④란에는 피해자가 신청하려는 명예회복의 유형에 해당하는 난의 □에 "√" 표시를 합니다. 3. ⑤란에는 피해자의 피해에 대한 주요내용을 기재합니다. 4. ⑥란에는 삼청교육과 관련하여 받은 해고 또는 학사징계처분 등의 불이익 내용을 기재합니다.