[별지 제8호서식] <개정 2021. 9. 29.>					(앞쪽)
보상결정서
접수번호 삼보위 보상 제 호
신청인 (2인 이상은별지에 작성)	성명(한자)	( )					주민등록번호		-
	주소
	피해자와의 관계	의					전화번호		( ) -
피해자	성명(한자)	( )					주민등록번호		-
	당시주소
주문
유족별 지급액	재산상속인
	금액(율)
※ 보상액 내역 및 결정이유는 뒤쪽에 기재 년 월 일 삼청교육피해자명예회복및보상심의위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
보상금등 산정액	보상금	1.일실수익(사망자·행불자)
		2.휴업보상(상이자)
		3.장애보상(상이자)
	의료지원금	4.치료비
		5.간병비
		6.보조장구구입비
	합계
사전지급액
지급액
결정이유
[관련여부] [보상액산출]