[별지 제9호서식]			(앞쪽)
명예회복결정서
접수번호 삼보위 명예 제 호
신청인 (2인 이상은별지에 작성)	성명(한자)	( )		주민등록번호	-
	주소
	피해자와의 관계	의		전화번호	( ) -
피해자	성명(한자)	( )		주민등록번호	-
	당시주소
주문
※ 결정이유는 뒤쪽에 기재 년 월 일 삼청교육피해자명예회복및보상심의위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

결정이유

[관련여부]

[결정내용]