[별지 제14호서식]
재심신청서					처리기간
					90일
신청인 (2인 이상은별지 제19호서식에 작성)	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	주소
	피해자와의 관계	의	전화번호	( ) -
피해자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	본적		당시주소
신청사유
첨부 1. 지정병원 등(국립종합병원, 의과대학부속병원 또는 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 신체(정신)장애진단서(장애등급판정에 이의가 있는 경우에 한합니다) 1부 2. 그 밖에 재심신청사유를 증명할 수 있는 증빙자료 1부 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률 제11조 및 동법시행령 제16조의 규정에 의하여 삼보위 보상 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 또는 보상금 등의 지급결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
삼청교육피해자명예회복및보상심의위원회 귀하						수수료
						없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))