[별지 제15호서식] 신체(정신)장애진단서 병록번호 연번호 주민등록번호 동반자
환자의 주소
환자의 성명
병명	국제질병분류번호에 의함		1. 2.	3. 4.
장애부위
장애정도 또는 현증상
병력 및 진료경과 의견
향후 치료에대한 의견		향후치료의견
		치료를 요하는 기간		주
기타				※ 참고자료 별첨 부
위와 같이 진단함 발행일 년 월 일 병원소재지 전화번호 병원명 병원장 ꃡ 면허번호 의사성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))