[별지 제16호서식]
동의 및 청구서					처리기간
					15일
1. 신청인은 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률 제9조·제10조 및 동법시행령 제14조의 규정에 의한 아래의 보상결정 등에 대하여 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 보상결정액 등을 지급받고자 합니다. 3. 신청인은 보상금 등을 지급받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하는 등 어떠한 방법으로라도 다시 청구하지 아니하겠음을 서약합니다.
접수번호	삼보위 보상(명예) 제 호		결정일자
결정주문
신청인 (2인 이상은별지 제19호서식에 작성)	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	주소
	피해자 의		전화번호	( ) -
피해자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	당시주소
구비서류	1. 보상결정서 또는 명예회복결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 1부
년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
삼청교육피해자명예회복및보상심의위원회 귀하						수수료
						없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))