[별지 제17호서식]
삼청교육입소 및 피해사실확인서
피해자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	본적
	주소
	검거일		검거경찰서
	입소일		입소부대
	피해내용
확인내용
구비서류 : 피해자 및 참고인 진술조서 각 1부 위와 같이 확인함 년 월 일 확인자 관계기관장 [인]
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))