■ 제2연평해전 전사자 보상에 관한 특별법 시행령 [별지 제3호서식]
보상금 신청ㆍ수령 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수임인 (대리인)	성명(한자)		( )			생년월일
	주소
	위임인과의 관계				의	전화번호
본인은 「제2연평해전 전사자 보상에 관한 특별법 시행령」 제3조제1항 각 호 외의 부분 단서에 따라 보상금의 ( [ ] 신청 [ ] 신청 및 수령) 에 관한 권한을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일
위임인	성명	(서명 또는 인)				생년월일
	주소
첨부서류	위임인 또는 그 법정대리인의 신분증 사본 각 1부 (위임인이 성년자인 경우에는 위임인 본인의 신분증 사본, 위임인이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 신분증 사본을 각각 첨부하여야 합니다)
확 인 서
위 위임인은				[ ] 이민 등 국외체류 [ ] 입원 [ ] 교도소 등 수용 [ ] 그 밖의 부득이한 사유 ( )
중임을 「제2연평해전 전사자 보상에 관한 특별법 시행령」 제3조제1항제3호에 따라 확인합니다. 년 월 일 확인기관의 장 □
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]