■ 제2연평해전 전사자 보상에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식]
이의신청서
접수번호				접수일시			처리기간		30일
제2연평해전 전사자		성명(한자)	( )			생년월일
		등록기준지				당시 주소
신청인		성명(한자)	( )			생년월일
		주소	(전화번호: )
		제2연평해전 전사자와의 관계			의
이의신청사유
「제2연평해전 전사자 보상에 관한 특별법」 제6조제1항 및 같은 법 시행령 제6조에 따라 국방부장관의 보상금 지급 결정에 대하여 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하
첨부서류	이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료가 있는 경우 해당 자료 1부									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]