■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령[별지 제1호서식(가)] <개정 2018. 9. 28.>
위로금등 지급 신청서(사망자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5개월
피해자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청 사유	① 사망일	년 월 일
당시 나이		② 당시 부양가족
③ 당시 직업		④ 당시 월수입
⑤ 지뢰피해 관련 내용
사망 경위	「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(1)에 작성
⑥ 신청인	성명(한글) (한자)	주민등록번호
주소
피해자와의 관계 의	전화번호
「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 위로금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
피해자 지원 심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 피해자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서로 피해자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 위로금등 신청 위임장(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 직업 및 월급액 증명서(근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월실수령액 증명서(사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록번호가 포함된 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 피해자가 사망한 날짜를 적습니다. 2. ②란에는 지뢰사고로 피해를 입은 당시 피해자가 부양하고 있던 가족 수와 가족의 성명을 적습니다. 3. ③란에는 지뢰사고로 피해를 입은 당시 피해자의 직업을 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 사망 직전 피해자의 3개월간 월 수입액의 평균을 적습니다. 5. ⑤란에는 피해자가 지뢰사고로 입은 피해 관련 내용을 적습니다. 6. ⑥란에는 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2)에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			위원회			위원회			위원회			위원회

■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식(나)]
위로금등 지급 신청서(상이자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5개월
피해자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청 사유	① 지뢰피해 관련 내용
상이일 년 월 일	당시 나이 세	② 당시 직업
③ 상이 부위	④ 상이 내용
⑤ 당시 월수입	⑥ 요양으로 인한 수입손실기간	⑦ 요양으로 인한 수입손실금액
⑧ 향후 치료	치료 내용: 추정 치료비:
⑨ 보호	[ ] 필요 [ ] 불필요
⑩ 보장구	보장구 명칭: 시가: 내구연수:
⑪ 기지급치료비	총액 (원)
세부 명세	「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호서식에 작성
상이 경위	「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(1)에 작성
⑫ 신청인	성명(한글) (한자)	주민등록번호
주소
피해자와의 관계 의	전화번호
「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 위로금([ ]휴업위로금, [ ]장해위로금), 의료지원금([ ]향후치료비, [ ]보호비, [ ]보장구 구입비, [ ]기지급치료비)의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
피해자 지원 심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 피해자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서로 피해자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 기지급치료비 지급명세서(의료지원금을 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 4. 위로금등 신청 위임장(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월급액 증명서(근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 직업 및 월실수령액 증명서(사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 7. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후치료비, 보호비, 보장구 구입비와 기지급치료비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등[국립종합병원ㆍ의과대학부속병원(분원은 제외) 또는 위원회가 지정하는 병원]에서 발급한 향후치료비 추정서 또는 진단서, 치료비 계산서ㆍ영수증을 첨부하시기 바랍니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록번호가 포함된 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 피해자가 지뢰사고로 입은 피해 관련 내용을 적습니다. 2. ②란에는 지뢰사고로 피해를 입은 당시 피해자의 직업을 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 골절상ㆍ자상 등 구체적 병명을 적습니다. 5. ⑤란에는 피해자의 상이 직전 3개월간의 월 수입액의 평균을 적습니다. 6. ⑥란 및 ⑦란에는 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우에 그 기간과 손실액을 각각 적습니다. 7. ⑧란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후치료비 추정서에 따라 적습니다. 8. ⑨란에는 간호 등 상시 보호가 필요한지 여부와 그 보호기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 9. ⑩란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구의 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 10. ⑪란은 ③란의 지뢰피해 관련 상이 부위의 치료를 위한 금액만 적어야 하며, 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 별지 제2호서식의 기지급치료비 지급명세서를 첨부하여야 합니다. 11. ⑫란에는 신청인이 피해자 본인인 경우에는 피해자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 별지 제1호서식 부표(2)에 적습니다. 12. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"표시를 합니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			위원회			위원회			위원회			위원회

■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 부표(1)]
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
[ ]사망 [ ]상이 사건의 경위
일시
장소
사망ㆍ상이 경위
증명방법
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 부표(2)]
신청인 표시
1	성명(한자) ( ) (서명 또는 인)	생년월일 년 월 일
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
2	성명(한자) ( ) (서명 또는 인)	생년월일 년 월 일
	주소
	피해자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
3	성명(한자) ( ) (서명 또는 인)	생년월일 년 월 일
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
4	성명(한자) ( ) (서명 또는 인)	생년월일 년 월 일
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
5	성명(한자) ( ) (서명 또는 인)	생년월일 년 월 일
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
6	성명(한자) ( ) (서명 또는 인)	생년월일 년 월 일
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
위 신청인 의 대리인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]