■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식]
기지급치료비 지급명세서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 지출일	지출금액(원) (본인 부담금액)			요양기관	소재지 (전화번호)	치료 내용
② 다른 법령에 따른 기지급치료비 결정(수령) 유·무			○ 위로금 수령액: 원 ○ 수령일: 년 월 일 ○ 관련 법령:
첨부서류		기지급치료비를 증명할 수 있는 요양기관이 발행한 계산서 및 영수증						수수료 없음
작성방법
1. ①란에는 피해자가 지뢰사고로 입은 상이 부위의 치료내용을 지출일 순으로 적으며, 기재란이 부족한 경우 별지를 사용할 수 있습니다. 2. ②란에는 피해자가 다른 법령에 따라 보상을 받은 경우에 그 내용을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]