■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식]

위로금등 신청 위임장

수임자

성명(한자)

(              )

생년월일

년     월     일

주소

신청인과의 관계

의

전화번호

(         )      -

본인은 위 사람에게 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 본인의 위로금등의 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년        월        일

위임자

성명

(서명 또는 인)

생년월일

년     월     일

주소

확인서

상기 위임자는 [  ] 이민 등 국외 체류, [  ] 입원, [  ] 교도소 등에 수용, [  ] 그 밖의 경우           (            ) 중에 있음을 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 제14조에 따라 확인합니다.

년       월       일

확인기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]