■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]

직업 및 월급액 증명서(근로소득자용)

피해자

성명(한글)

(한자)

생년월일

당시 주소

「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 위 사람이 지뢰사고로 피해를 입은 당시의 직업 및 직전 3개월간의 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

주소:

피해자와의 관계:

의

직업

직장명

직위

직장 주소

(전화번호:                    )

연월

월급여액

상여금 등

합계액

월평균

비고: 이 증명은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장, 세무서장 또는 그 밖의 공신력 있는 기관의 장이 하여야 합니다.

위의 내용이 사실임을 증명합니다.

년     월     일

증명기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]