■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제7호서식]								(앞쪽)
위로금등 지급결정서
접수번호		제 호
피해자	성명(한자) ( )			생년월일 년 월 일
	당시 주소
신청인 [2명 이상은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2) 사용]	성명(한자) ( )			생년월일 년 월 일
	주소
	피해자 의			전화번호 ( ) -
주문
유족별 지급액	재산상속인
	금액(%)
지급결정액 명세 및 결정 이유는 뒤쪽에 기재
년 월 일 피해자 지원 심의위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

				(뒤쪽)
지급결정액 명 세	위로금	1. 일실수익(사망)
		2. 휴업위로금(상이)
		3. 장해위로금(상이)
	의료지원금	4. 향후치료비
		5. 보호비
		6. 보장구 구입비
		7. 기지급치료비
	합계
지급액
결정 이유
[관련 여부] [지급액 산출]