■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식]
재심의 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	3개월
피해자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청인 [2명 이상은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2) 사용]	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
피해자와의 관계 의	전화번호
신청 사유
「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제11조 및 같은 법 시행령 제18조에 따라 위원회 제 호 신청에 대한 년 월 일 기각결정[ ] 또는 위로금등의 지급결정[ ]에 대하여 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
피해자 지원 심의위원회	귀하
첨부서류	1. 지정병원등[국립종합병원ㆍ의과대학부속병원(분원은 제외), 위원회가 지정하는 병원]에서 발급한 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제10호서식의 신체(정신)장해진단서(장해등급 판정에 이의가 있는 경우에만 제출합니다) 1부 2. 그 밖에 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
처리절차
	재심의 신청서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신고인			위원회			위원회			위원회			위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]