■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제10호서식]

신체(정신)장해진단서

병록번호:

일련번호:

생년월일:    .    .    .

동반자:

환자의 성명

환자의 주소

병명

(국제질병 분류번호에 따름)

1.

3.

2.

4.

장해 부위

장해 정도 또는 현재 증상

병력 및 진료경과의견

향후 치료에

대한 의견

향후 치료의견

치료가 필요한 기간

주

기타

※ 참고자료: 별첨      부

위와 같이 진단함.

발행일:

년        월        일

병원 소재지:

전화번호:

병원명:

면허번호:

의사 성명:

(서명 또는 인)

병원장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]