■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2022. 12. 20.>
동의 및 청구서
접수번호		접수일			처리기간	15일
1. 신청인은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제10조 및 같은 법 시행령 제17조에 따라 통지받은 아래의 위로금등 지급결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 제20조에 따라 위로금등의 지급을 청구합니다.
접수번호	제 호		결정일자
결정주문
피해자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청인 [2명 이상은「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2) 사용]	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
피해자 의	전화번호
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
피해자 지원 심의위원회	귀하
첨부서류	1. 위로금등 지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증 1부 3. 위로금등을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부	수수료 없음
처리절차
	동의 및 청구서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	지급
	청구인		위원회		위원회		위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]