■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.12.30.>
보상금등 지급신청서(사망자ㆍ행방불명자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.														(앞쪽)
접수번호		접수일								처리기간			5개월
특수임무수행자	성명(한자)			( )				생년월일
	등록기준지							당시 주소
① 신청사유	[ ]사망			년 월 일 사망
	[ ]행방불명			년 월 일경 행방불명
당시 가족사항	관계		성명		나이				관계			성명			나이
② 특수임무 관련 주요내용	입대 등 날짜						소속부대
	전역 등 날짜						기수령보상금
사망(행방불명) 경위	별지 제4호서식에 기재
③ 신청인	성명(한자)			( )				생년월일
	주소			(전화번호: )
	특수임무수행자와의 관계					의
본인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제16조에 따라 보상금등의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 특수임무수행자보상심의위원회 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인(대표자) 제출서류			1. 특수임무수행자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(유족만 해당합니다) 1부 2. 별지 제5호서식의 유족대표자선정서(유족대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 보상금등 수령위임장(이민ㆍ입원, 그 밖의 부득이한 사유로 대리로 신청하는 경우만 해당됩니다) 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부								수수료 없음
담당 공무원 확인사항			신청인의 주민등록표 초본 1부 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작 성 방 법
1. ①란에는 사망이나 행방불명 중 해당되는 난의 [ ]에 "√"를 표시하고 날짜를 적습니다. 2. ②란에는 특수임무수행자가 특수임무를 수행하였거나 이와 관련하여 교육훈련을 받은 주요내용을 적되, 기수령 보상금은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제9조제1항에 따른 국가가 지급한 위로보상금등을 적습니다. 3. 유족대표가 선정되지 않아 신청인이 2명 이상인 경우에는 ③란에 적지 않고 별지 제6호서식에 모든 유족을 적어 첨부합니다.
처 리 절 차
	신청서 작성	→ 5개월 이내		심의 및 결정	→ 30일 이내	결정서정본 송달	→ 3년 이내 (소멸시효)	지급신청 (동의서 첨부)	→ 30일 이내	지급
	신청인			특수임무수행자 보상심의위원회		특수임무수행자 보상심의위원회		신청인		특수임무수행자 보상심의위원회
	특수임무수행자보상심의위원회의 결정에 이의가 있는 경우, 결정서를 송달받은 날부터 30일 이내 특수임무수행자보상심의위원회에 재심의를 신청하거나 결정서 정본을 송달받은 후 60일 이내(혹은 지급신청이 있는 날부터 5개월이 경과한 후) 법원에 소를 제기할 수 있습니다.