■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.30.>
특수임무수행경위서 [ ] 사망 [ ] 행방불명 [ ] 부상 [ ] 근무
※ [ ]에 해당되는 곳에 √표를 합니다.
일시
장소
경위
입증방법
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]