■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2022. 12. 20.>
유족대표자선정서
※ 아래쪽의 유족대표자 선정방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
유족 대표자	성명(한자)					생년월일
	주소		(전화번호: )
	특수임무수행자와의 관계			의
본인들은「특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 제16조제2항에 따라 본인들의 보상금등의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위 대표자에게 위임합니다. 년 월 일
위 임 자
1	성명	(서명 또는 인)			생년월일
	주소				대표자와의 관계		의
2	성명	(서명 또는 인)			생년월일
	주소				대표자와의 관계		의
3	성명	(서명 또는 인)			생년월일
	주소				대표자와의 관계		의
4	성명	(서명 또는 인)			생년월일
	주소				대표자와의 관계		의
5	성명	(서명 또는 인)			생년월일
	주소				대표자와의 관계		의
첨부서류	위임자의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증(보상금등 신청용) 각 1부
유족대표자 선정방법
1. 유족 중 보상금등 지급신청의 순위는 「민법」에 따른 재산상속의 순위에 의합니다. 2. 「민법」상 재산상속의 순위를 예시하면 다음과 같습니다(「민법」 제1000조부터 제1004조까지 참조). 가. 직계비속(자녀ㆍ손자녀)이 직계존속(부모ㆍ조부모)보다 선순위가 됩니다. 나. 직계비속 또는 직계존속이 2명 이상인 경우에는 최근친이 선순위가 됩니다(즉, 자녀가 손자녀보다, 부모가 조부모보다 선순위가 됩니다). 다. 처는 다른 상속인과 동순위이며, 직계비속 또는 직계존속이 없는 경우에만 단독으로 상속인이 됩니다. 3. 제2호가목부터 다목까지의 규정을 적용할 때 동순위자의 유족이 2명 이상인 때에는 동순위자 또는 그의 법정대리인 중에서 대표자를 선정하여 보상금등을 신청하여야 합니다. 4. 위임자가 성년자인 경우에는 위임자 본인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증을, 위임자가 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증을 각각 첨부하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]