■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제7호서식] <개정 2015.12.30.>
보상금등 수령위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수임자	성명(한자)		( )			생년월일
	주소
	신청인과의 관계				의	전화번호
본인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 제16조제3항에 따른 보상금등의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명	(서명 또는 인)				생년월일
	주소
확 인 서
상기 위임자는				[ ] 이 민 [ ] 입 원 [ ] 교도소수용 [ ] 그 밖의 경우 ( )
중에 있음을 「특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 제16조제3항에 따라 확인합니다. 년 월 일 확인기관의 장 □
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]