■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제8호서식] <개정 2015.12.30.>
보 상 결 정 서
(앞쪽)
접수번호 특보위 보상 제 호
특수임무수행자		성명(한자)		( )					생년월일
		당시주소
신청인 (2명 이상은 별지에 작성)		성명(한자)		( )					생년월일
		주소		(전화번호: )
		특수임무수행자와의 관계				의
결정주문
유족별 지급액		재산상속인
		금액(율)
※ 보상금등 명세 및 결정이유는 뒤쪽에 기재 년 월 일 특수임무수행자보상심의위원회
	위원장		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
	위 원		(서명 또는 인)				위 원		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
보상금등 명세	보상금
	공로금
	특별공로금
	특별위로금
	합계
	공제액
	지급액
결정이유
[특수임무수행자 인정 여부] [지급액 산출]