■ 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식] <개정 2015.12.30.>
신체(정신)장해진단서
병록번호
연번호		생년월일		동반자
환자의 주소
환자의 성명
병명 (국제질병분류번호에 의함)	1. 2. 3. 4.
장해부위
장해정도 또는 현증상
병력 및 진료경과의견
향후 치료에 대한 의견	향후 치료 의견
	치료를 요하는 기간		주
그 밖의 사항	※ 참고자료 별첨 부
위와 같이 진단함 발행일 년 월 일
	병원소재지 전화번호 병원명 병원장 □ 면허번호 의사성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]