■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제11호서식] <개정 2014.12.2.>

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등록번호 제 - 호

제(  )종 환경영향평가업 등록증

기관(업체)명칭

대표자 성명

주사무소

소재지

전화번호

평가담당부서

소재지

전화번호

실 험실

소재지

전화번호

기  타

「환경영향평가법」 제54조 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따라 제   종 환경영향평가업으로 등록하였음을 증명합니다.

년          월          일

수탁기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
<변경사항>
연 월 일	내 용		확인
<행정처분사항>
연 월 일	내 용		확인