■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제13호의4서식] <개정 2025. 10. 1.>
환경영향평가기술자경력증 발급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
소속 회사	회사명(법인 또는 사업자등록번호)	전화번호
신청 분야	직무 및 평가 분야
경력 구분	□ 사업자 확인 경력 □ 발주자 확인 경력
발급 사유
발급 번호
「환경영향평가법」 제62조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조의3제2항에 따라 환경영향평가기술자경력증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	증명사진(3.5센티미터×4.5센티미터) 1장(최초로 발급받으려는 경우만 해당합니다)	수수료 기후에너지환경부장관이 고시하는 금액
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인이 신청ㆍ수령하는 경우에는 신청인(수령인)의 실명 확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]