■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제13호의5서식] <개정 2022. 4. 25.>
환경영향평가기술자경력증
	(앞쪽)
발급번호	NO.	사 진 (3.5㎝×4.5㎝)
경력 구분	□ 사업자 확인 경력 □ 발주자 확인 경력
인적 사항	성명	생년월일
주소
기술자 등급, 평가분야 및 전문분야	기술자등급	평가분야	전문분야
인정일	등 급
국가 기술자격	종목 및 등급	합격일	등록 번호	종목 및 등급	합격일	등록 번호
학력	졸업일	학교명	학과(전공)	학위
교육훈련	교육기간	교육기관명	과정명
상훈	수여일	수여기관	종류 및 근거
벌점 및 제재사항	벌점
제재일	종류	근거	제재기관
근무처	근무기간	상호	근무기간	상호
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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

주요 경력

연번

사업기간(일수)

사업명

발주자

평가 종류

담당 업무

참여기간(일수)

사업 종류

사업 코드

평가 분야

전문 분야

수행 형태

용 역 개 요

용역 금액

(백만원)

경력 구분

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(   일)

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(   일)

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(   일)

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(   일)

「환경영향평가법」 제62조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조의3제3항에 따라 환경영향평가기술자경력증을 발급합니다.

년        월        일

수탁기관의 장	직인

유의사항

1. 본 경력증은 신고 구분에 따라 사업자 확인, 발주자 확인으로 구분하여 발행됩니다.

2. 본 경력증은 해당 기술자 또는 소속 회사에서 제출된 자료를 토대로 작성되었음을 밝힙니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]