■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제13호의6서식] <개정 2025. 10. 1.>
환경영향평가기술자 경력 변경신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
변경사항
[ ] 근무처	전 소속회사	회사명(대표자)	법인 또는 사업자등록번호
주소	등록번호
입사일	퇴사일	전화번호
현재 소속회사	회사명(대표자)	법인 또는 사업자등록번호
주소	등록번호
입사일	전화번호
[ ] 기술자격	변경 전	변경 후
[ ] 학력	변경 전	변경 후
[ ] 경력	변경 전	변경 후
[ ] 교육ㆍ훈련	변경 전	변경 후
「환경영향평가법」 제62조의3제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제30조의3제4항에 따라 위와 같이 경력사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(본인)		(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
첨부서류	변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 기후에너지환경부장관이 고시하는 금액
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]