■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제16호서식]
환경영향평가사 자격증	[ ] 재발급	신청서
[ ] 기재사항 변경
관리번호	접수일	처리자 성명	처리기간	재발급 15일 기재사항 변경 즉시
신청인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
기재사항 변경	변경항목
변경 전
변경 후
변경 사유
「환경영향평가법 시행규칙」 제33조제2항에 따라 환경영향평가사 자격증의 재발급 및 기재사항 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
수탁기관의 장 귀하
제출서류	주민등록증, 구(舊) 자격증(분실자 제외), 증명사진(최근 6개월 이내에 촬영한 사진(2.5cm×3cm) 1장, 변경사항 증명서류(해당자만 첨부합니다)	수수료
원
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]