■ 환경영향평가법 시행규칙[별지 제17호서식]
(제1쪽)
환경영향평가사 명부						사진 (반명함판) (3cm×4cm)
환경 영향 평가사	성명 (한자)		생년월일
	주소
	학력 학교 과 년(졸업ㆍ수료)
	자격번호		자격취득일 . . .
근무처	기관(업체)명
	법인 또는 사업자등록번호
	주 소
기 타 자 격	자 격 명(자격번호)		자격취득일		발급기관
자격취득이전 실무경력
근무처		근무기간	직위	직무내용
		. . . ~ . . .
210mm×297mm(보존용지(1급) 120g/㎡)

(제2쪽)
자격증 재발급
재발급일자	재 발 급 사 유		기록자인
교 육 훈 련
기 간(시간)	과 정 명		기관명
행정처분사항
자격취소
취소일자	취소사유	처분권자	기록자인
자격정지
처분일자	정지사유(기간)	처분권자	기록자인