■ 해양심층수의 개발 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2016. 7. 1.>
문서번호: 받음: 시ㆍ도지사		시행일자: 년 월 일 보냄: 대표자(서명 또는 인)
제목: 부담금대납경비 청구서( 년 분기)
「해양심층수의 개발 및 관리에 관한 법률」제40조제2항, 같은 법 시행령 제31조 및 같은 법 시행규칙 제38조제1항에 따라 년 분기 해양심층수이용부담금 대납경비를 다음과 같이 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
① 상호			② 면허번호
③ 성명(대표자)			④ 생년월일
⑤ 사업장 소재지	(전화번호: )
⑥ 총판매금액(해당 분기 중)		톤
⑦ 대납금액		원
⑧ 입금계좌번호
붙임 1. 세금계산서 합계표 2. 부담금 납부영수증 사본
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)