■  해양심층수의 개발 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2016. 7. 1.>

병마개폐기 확인신청서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

상호(명칭)

전화번호

주소

(본점 소재지)

사업자

등록번호

제조장

소재지

신청내용

병마개종류

용량(ℓ)

수량(개)

비고

구입 연월일

폐기예정 연월일

폐기방법

폐기장소

신청사유

그 밖의 사항

「해양심층수의 개발 및 관리에 관한 법률」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제43조제5항에 따라 위와 같이 병마개의 폐기확인을 신청하오니 확인하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

먹는해양심층수제조업자

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사

귀하

제    호

위 사실을 확인합니다.

년        월        일

시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)