■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제42호서식] <개정 2019. 12. 3.>
방사선발생장치 생산허가신청서
※ 바탕색이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일			처리일			처리기간	20일
신청인	상호	사업자등록번호
주소	전화번호
대표자	주민등록번호
사업소명
사업장소	전화번호
담당부서	담당자
생산 방사선발생장치의 용량 ※ 허가받고자 하는 생산 방사선발생장치의 형식별 용량을 기재하거나, 「원자력안전법 시행령」 제79조제3항 단서에 따라 엑스선발생장치의 최대 용량을 기준으로 신청할 경우 최대 용량을 기재
「원자력안전법」 제53조제1항, 같은 법 시행령 제79조 및 같은 법 시행규칙 제58조제1항에 따라 방사선발생장치의 생산허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
원자력안전위원회 귀중
첨부서류	1. 「원자력안전법」 제53조에 따른 품질보증계획서 1부 2. 「원자력안전법 시행규칙」 제58조제3항 각 호의 사항이 포함된 안전성분석보고서 1부 3. 「원자력안전법 시행규칙」 제58조제4항 각 호의 사항이 포함된 방사선안전보고서 1부 4. 「원자력안전법 시행규칙」 제58조제5항 각 호의 사항이 포함된 안전관리규정 1부 5. 「원자력안전법 시행령」 별표 2에 따른 장비의 구입을 증명하는 서류 1부 6. 「원자력안전법 시행령」 별표 3에 따른 인력의 재직을 증명하는 서류 1부 7. 「원자력안전법 시행령」 제152조제1호에 따른 보상기준 1부	수수료 「원자력안전법 시행규칙」 별표 8에 따릅니다.
원자력안전위원회 확인사항	사업자등록증 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 원자력안전위원회가 위의 원자력안전위원회 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서 류 검 토	□	허가증 작성ㆍ발급	□	허가증 수령
신청인		원자력안전위원회	원자력안전위원회	원자력안전위원회		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)