■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제71호서식] <개정 2023. 3. 9.>

사용시설등의 자체점검결과에 관한 서면검사신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

15일

신청인

상호

사업자등록번호

주소

전화번호

대표자

생년월일

사업소명

사업장소

전화번호

담당부서

담당자

신청내용

허가의 종류

[  ]생산    [  ]판매    [  ]사용    [  ]이동사용

허가시설범위

「원자력안전법」 제56조제1항, 같은 법 시행령 제88조제3항 및 같은 법 시행규칙 제78조에 따라 방사성동위원소등의 (생산ㆍ판매ㆍ사용ㆍ이동사용)에 관한 사용시설등의 자체점검결과에 관한 서면검사를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

자체점검결과 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□			접수	□	서류검토	□	심사결과 조치ㆍ통보	□			결과확인
신청인				원자력안전위원회 원자력안전위원회 원자력안전위원회								신청인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]