[별지 제1호 서식]
하천편입토지조서
하천명 (등급)	편입토지				이용상황		소유자		이해관계인			보상금 지급			비고
	위치	지번	지목	면적	편입 당시	청구 당시	성명	주소	성명	주소	소유권 이외의 권리의 종류 및 내용	지급 일자	보상 금액 (원)	국유 등기 일자
- 등 급: 국가하천, 지방하천으로 구분하여 기재한다. - 지 목: 편입 당시의 지적공부상 지목을 기재한다. - 청구 당시의 이용상황: 현재의 이용상황을 기재하되, 하천공사 등으로 인하여 인위적으로 하천구역으로 된 토지는 인위적 행위 직전의 상태를 ( )안에 추가로 기재한다.
297㎜ ×210㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]